موسسه حقوقی آموزشی محمد رضا ایمانی

تأملي در قصور پزشکي؛ وقتي بي احتياطي به مرز تخصص سرک مي‌کشد

چند روزي از مرگ آتنا قجر دختر بچه 3 ساله ای که به دنبال جراحي لوزه سوم دچار مرگ مغزی شد و پس از چند هفته جان خود را از دست داد نگذشته بود که مدیرکل کمیسیون های پزشکی قانونی کشور از افزایش 12درصدی پروندههای شکایت قصور پزشکی در سال 89 نسبت به سال 88- از 13 هزار و 614 پرونده به 15 هزار و 241 پرونده- خبر داد.
خطای پزشکی را تنها نمی توان مختص ایران دانست، به طوری که در دهه های گذشته این مساله و تبعات آن در نظام سلامت در سطح جهانی به طور جدی مورد توجه مردم و رسانه ها قرار گرفته و زمینه ساز گشوده شدن پرونده های قضایی شده است.
دقت، مهارت و پايبندي به اخلاق پزشکي حداقل انتظار بيمار از پزشک خود است که متاسفانه در مواردي از سوي برخي پزشکان رعايت نميشود و سبب بروز حوادث و تشديد بيماري افراد و حتي گاهي فوت بيمار ميشود. از چنين اتفاقاتي معمولا به عنوان "خطا" و "قصور" پزشکي ياد ميشود زيرا معمولا ماهيتي عمدي ندارند اما در نظر بيماري که بر مشکلاتش افزوده شده و بخشي از سلامت جسمي و روحي خود را از دست داده و خانوادهاي که عضوي از پيکرهاش را رنجور و آسيب ديده ميبيند، اين قصور ميتواند خطايي جبران ناپذير تلقي شود.

رشد ۱۲ درصدی پرونده های قصور پزشکی در سال ۸۹
خطاهای پزشکی در کشورمان همانند سایر نقاط دنیا با رشد همراه بوده است و پرونده های قضایی متعددي را دربرمي گيرد.
مدیرکل کمیسیون های پزشکی قانونی کشور در مورد نتیجه پرونده های قصور پزشکی در دو سال گذشته گفت: در سال ۱۳۸۸، در یکهزار و ۵۴ مورد، کادر پزشکی مقصر شناخته شدند. و یکهزار و ۱۵۳ مورد رأی برائت برای کادر پزشکی صادر شد. در سال ۱۳۸۹ هم در یکهزار و ۳۵۸ مورد از پرونده های قصور پزشکی، کادر پزشکی مقصر شناخته و یکهزار و ۵۶۷ مورد نیز تبرئه شده اند.
دکتر کامران سلطانی ، بیشترین تعداد شکایات پرونده های قصور پزشکی در سال ۱۳۸۸ را مربوط به رشته دندانپزشکی مي‌داند و توضیح مي‌دهد: بعد از دندانپزشکی، زنان و زایمان و رشته ارتوپدی به همراه هم در دومین رتبه و جراحی عمومی، سومین رشته ای است که بیشترین شکایات را داشته است.
مدیرکل کمیسیون های پزشکی قانونی کشور، بیشترین محکومان پرونده ها را در سال ۱۳۸۸ و ۱۳۸۹، پرونده های دندانپزشکی اعلام مي‌کند و مي‌گويد: در سال ۱۳۸۸ بعد از دندانپزشکی، بیشترین محکومان، جراحان عمومی و پزشکان زنان و زایمان بودند، اما در سال ۱۳۸۹، بعد از دندانپزشکی، بیشترین محکومان به پزشکان زنان و زایمان و بعد از آن به ارتوپدها اختصاص داشت. به عبارت دیگر پزشکان زنان و زایمان در شکایات وارد شده از رتبه سوم در سال ۱۳۸۸ به رتبه دوم سال ۱۳۸۹ رسیده اند.
وی با اشاره به نوع تقسیم بندی پرونده های ارجاعی به کمیسیون های پزشکی قانونی گفت: پرونده ها بر اساس موضوع قصور پزشکی به پرونده های پزشکی قانونی ـ شامل معاینات بالینی و بررسی علت مرگ ـ و پرونده های روانپزشکی تقسیم بندی می شوند.
سلطانی در تشریح میزان پرونده های ارجاعی بر اساس این تقسیم بندی اظهار مي‌کند: در سال ۱۳۸۸، دو هزار و ۲۰۷ پرونده قصور پزشکی، هفت هزار و ۷۰۱ پرونده پزشکی قانونی و سه هزار و ۷۰۶ پرونده روانپزشکی داشتیم. در سال ۱۳۸۹ نيز، دو هزار و ۹۲۵ پرونده قصور پزشکی، هشت هزار و ۳۲۵ پرونده پزشکی قانونی و سه هزار و ۹۹۱ پرونده روانپزشکی به کمیسیون های پزشکی قانونی سراسر کشور ارجاع شده است.
وی با استناد به نتايج يک تحقيق، مهم ترین علت شکایت بیماران را عوامل رفتاری عنوان مي‌کند و مي‌گويد: یک اصل در همه جای دنیا وجود دارد که اگر بیمار در نتیجه اقدامات پزشکی آسیب ببیند شکایت نمی کند، اما وقتی بیمار آزرده و ناراحت می شود شکایت می کند. این اصل در کشور ما هم صدق می کند. ممکن است یک بیمار به مجموعه درمانی مراجعه کند و آن نتیجه دلخواه که مورد نظر بیمار از درمان و اقدامات درمانی است حاصل نشود ولی رفتار خوبی که در آن مجموعه درمانی با بیمار صورت می گیرد باعث شود که عدم بهبودی به حساب درمان ناموفق و قصور پزشکی گذاشته نشود. ولی عکس قضیه هم هست. نتیجه موفق درمانی حاصل شود ولی رفتار مناسبی نباشد.

مدیریت بیمارستانی، عامل ۸۰ درصد خطاهای پزشکی
البته عده ای از کارشناسان و مسئولان حوزه سلامت بر این باورند که ۸۰ درصد خطاهای پزشکی مربوط به مدیریت بیمارستانی است و تقصیری متوجه پزشکان نمی شود.
مشاور معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بیشترین علت بروز خطاهای پزشکی را مربوط به مدیریت بیمارستانی مي‌داند و بدون اشاره به آمار مربوط به میزان خطاهای پزشکی در کشور، مي‌گويد: بررسی ها در آمریکا و اروپا نشان می دهد بیش از ۸۰ درصد خطاهای پزشکی مربوط به مدیریت در مراکز درمانی است.
دکتر حمیدرضا قضاوی در ادامه بيان مي‌کند: براساس آمارهاي جهاني، بیشتر خطاهاي پزشکي مربوط به خطاهاي مديريتي است و در اين گونه موارد نبايد پرستار، بهيار و يا پزشک را مقصر دانست.

قصور پزشکي از نگاه آمار
تحقيقات نشان مي‌دهد شکايت از رشتههاي پزشکي در کشور ما به صورت تصاعدي در حال افزايش است.
در ايران کل موارد شکايت از کادر درماني ارجاعي به سازمان پزشکي قانوني تهران در سال 1374، 134 مورد، در سال 1378 ، 299 مورد، در سال 1383، 833 مورد و در سال 1384 ، 1370 مورد بوده است.
به طور کلي از کل موارد شکايت از کادر درماني در سالهاي 78- 74 بيشترين شکايت بعد از جراحان عمومي، از پزشکان عمومي بوده است.
همچنين نتايج تحقيقي ديگر در رشته تخصصي ارتوپدي طي سالهاي 1377 تا 1382 در اداره کل پزشکي قانوني استان تهران نشان ميدهد طي اين مدت از بين 965 پرونده شکايت از قصور پزشکي 196 مورد (31/ 20درصد) به اين رشته اختصاص داشته و از 15 مورد در سال 1377 به 39 مورد در سال 1382 افزايش يافته است.
در 72/ 60 درصد پروندهها راي برائت و در 28/ 39 درصد راي قصور صادر شده است. 59/ 54 درصد پروندهها به مراکز خصوصي و 86/ 17 درصد به مراکز دولتي غيردانشگاهي و 94/ 21 درصد به مراکز دانشگاهي و 61/ 5 درصد به مراکز خيريه مربوط بودند؛ اما ميزان قصور در مراکز خصوصي 34/ 52 درصد و در مراکز دولتي غيردانشگاهي 86/ 22 درصد و در مراکز دانشگاهي 93/ 20 درصد و در مراکز خيريه 36/36 درصد بود. 09/ 9درصد از موارد قصور به دنبال فوت بيمار و مابقي به دنبال نقص عضو و کاهش کارآيي اتفاق افتاده بود.

امکان پرداخت خسارات معنوي در قوانين فعلي ما وجود ندارد
مبناي شکایت مبتنی بر قصور پزشکي اين است که بيمار بر اساس کوتاهي در استاندارد مراقبت هاي پزشکي و درماني ارائه شده،آسيب ببيند؛ به گونه اي که اين مراقبت ها کافي و يا مطلوب نبوده است و اگر بيمار بتواند اين کوتاهي در استاندارد مراقبت هاي درماني را اثبات کند، پزشک باید خسارت مالي به بيمار پرداخت کند.
اگرچه قصور پزشکان غالبا عمدي نيست و براي جبران آن ديه يا ارش پيش بيني شده است. اما به نظر ميرسد قوانين فعلي از نظر پيشبيني جبران خسارات معنوي و رواني بيمار با خلأ روبهروست.
پس از تصويب قانون مجازات اسلامي و تعزيرات در سال ۶۱ و ۶۲ و براساس ديدگاههاي فقهي، تمام خسارت های جسمي در قالب ديه مقرر و پيشبيني شد و همچنین قانونگذار در مواردي که به بخشي از توانمندي جسم آسيب برسد، «ارش» را تعيين کرد که در اين شرايط امکان پرداخت خسارات معنوي در قوانين فعلي وجود ندارد و ازکار افتادگي و نقصان عضو جز در قالب ديه قابل جبران نيست.
اما در مواردي که خسارات مادي مقرر شده کفاف هزينههاي پزشکي را نميدهد، به عنوان مثال اگر کسي براي نقص عضوي، ۱۰ ميليون تومان ديه از طريق دادگاه دريافت اما بيش از ۲۰ميليون تومان هزينه پزشکي صرف کرده باشد، ميتواند دادخواست ضرر و زيان بدهد و دادگاهها نيز پس از جلب نظر کارشناس و بررسی صورتحساب هزينهها نسبت به پرداخت مبلغ مازاد اقدام به صدور حکم خواهند کرد.
همچنین بر اساس ماده ۵۹، اعمال زير جرم محسوب نمی شود: هر نوع عمل جراحي يا طبي مشروع که با رضايت شخص يا اولياء يا سرپرستان يا نمايندگان قانوني آنها و رعايت موازين فني و علمي و نظامات دولتي انجام شود.
در موارد فوري، گرفتن رضايت ضروري نخواهد بود.براي تحقق مسئوليت پزشکي وجود سه عنصر فعل مجرمانه يا خطاي پزشکي ، نتيجه مجرمانه يا صدمه وارده و وجود رابطه سببيت ميان فعل و صدمه ضروري است. مطابق تبصره ۳ ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامي «هرگاه بر اثر بي احتياطي يا بي مبالاتي يا عدم مهارت و عدم رعايت مقررات مربوط به امري، قتل يا ضرب يا جرح واقع شود به نحوي که اگر آن مقررات رعايت مي‌شد،حادثه اي اتفاق نمي افتاد قتل و يا ضرب و يا جرح در حکم شبه عمد خواهد بود».
در تبصره ماده ۳۳۶ این قانون نيز آورده شده است: «تقصير شامل بي احتياطي ، بي مبالاتي، نداشتن مهارت ، رعايت نشدن مقررات و نظامات دولتي است».
ماده ۳۱۹ نیز آورده شده است: «هرگاه طبيبي گر چه حاذق و متخصص باشد در معالجه هايي که شخصا آنها را انجام مي‌دهد يا دستور آن را صادر مي‌کند، هر چند با اذن مريض يا ولي او باشد باعث تلف جان يا نقص عضو يا خسارت مالي شود، وی ضامن است.»
و بر اساس ماده۳۲۲: «هر گاه طبيب و یا مانند آن قبل از شروع به درمان از مريض يا ولي او اجازه بگیرد، عهده دار خسارت پديد آمده نخواهد بود.»
و در ماده ۶۱۶ آورده شده است: «در صورتي که قتل عمد به واسطه بي احتياطي يا بي مبالاتي يا اقدام به امري که مرتکب(پزشک) در آن مهارت نداشته است يا به سبب عدم رعايت نظامات واقع شود، مسبب به حبس از يک تا سه سال و نيز پرداخت ديه در صورت مطالبه از سوی اولياي دم محکوم خواهد شد مگر اينکه خطاي محض باشد.»
در مواردي که پزشکان و سایر کادر درمانی به واسطه بي احتياطي، بي مبالاتي، نداشتن مهارت و يا رعايت نکردن مقررات و نظامات دولتي موجب وارد شدن صدمه جسمي يا بدني يا نقص عضو به ديگري شوند، بر اساس مقررات قانون مجازات اسلامي چنين اعمالي شبه عمد محسوب مي‌شود و هرچند که ميزان قصور از درجه بسيار بالايي مثل از بين رفتن بينايي و يا شنوايي بيمار حين عمل جراحي برخوردار باشد، مجازاتي جز پرداخت ديه براي آنان در نظر گرفته نمي شود.
اما اگر به دلیل اقدامات اشتباه پزشک، بيمار فوت کند چنين عملي مشمول مقررات ماده ۶۱۶ قانون مجازات اسلامي است و به موجب این ماده «درصورتي که قتل غير عمد به واسطه بي احتياطي يا بي مبالاتي يا اقدام به امري که مرتکب در آن مهارت نداشته است يا به سبب عدم رعايت نظامات واقع شود، مسبب به حبس از يک تا سه سال و نيز به پرداخت ديه در صورت مطالبه از ناحيه اولياء دم محکوم خواهد شد مگر اينکه خطاي محض باشد.»
در نهايت، به نظر ميرسد بهبود مناسبات پزشک و بيمار، رعايت اخلاق پزشکي، کاهش روابط مالي ميان پزشک و بيمار، افزايش دانش و مهارتهاي علمي و فني پزشکان، توجيه مناسب قبل از انجام فرآيندهاي تشخيصي يا درماني و ارتقاي سطح فني و تجهيزاتي مراکز درماني در کاهش قصور و شکايت تاثير بسزايي دارد.




منابع:
1) رفيعزاده طبايي زواره. م، حاج منوچهري.ر، نساجي زواره. م.(1386). بررسي فراواني قصور پزشکان عمومي در شکايات ارجاعي به کميسيون پزشکي قانوني مرکز تهران از سال 1382 تا سال 1384. مجله علمي پزشکي قانوني. دوره 12. شماره 3. صفحات 152-157
2) صدر.ش، قدياني.م ح، باقرزاده.ع ا.(1386). بررسي پروندههاي شکايت از قصور پزشکي در رشته تخصصي ارتوپدي در اداره کل پزشکي قانوني استان تهران طي سالهاي 1382 - 1377 .سال سيزدهم، شماره 2 (پياپي 46)، ص 78. چکيده قابل دسترس در: http://www.magiran.com/magtoc.asp?mgID=1595&Number=46
3-سايت پزشکي قانوني کشور
4-خبرگزاري فارس 31/3 90

http://www.maavanews.ir/tabid/38/ctl/Edit/mid/384/Code/8663/Default.aspx